Test d’auto-évaluation de la douleur

Indiquez sur ce schéma avec un Y les zones de douleur et ajoutez un X dans les endroits où vous ressentez la douleur la plus intense.

Décrivez brièvement votre douleur. Depuis quand ressentez-vous cette douleur? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Donnez de 1 à 10 le chiffre qui décrit le mieux la douleur la plus intense que vous ayez ressentie dans les 24 dernières heures

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

1 pour pas de douleur jusqu’au 10 pour la douleur la plus intense que vous puissiez vous imaginer

Donnez de 1 à 10 le chiffre qui décrit le mieux la douleur la plus faible que vous ayez ressentie dans les 24 dernières heures

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

1 pour pas de douleur jusqu’au 10 pour la douleur la plus intense que vous puissiez vous imaginer

Donnez de 1 à 10 le chiffre qui décrit le mieux votre douleur en general

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

De 1 pas de douleur jusqu’au 10 pour la douleur la plus intense que vous puissiez vous imaginer

Donnez de 1 à 10 le chiffre qui décrit le mieux votre douleur en ce moment

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

De 1 pas de douleur jusqu’au 10 pour la douleur la plus intense que vous puissiez vous imaginer

Quel traitements suivez-vous ou quels médicaments prenez-vous contre la douleur? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

La semaine dernière, quel soulagement les traitements ou les médicaments que vous prenez vous ont-ils apporté? Pouvez-vous indiquer le pourcentage d’amélioration obtenue?

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Donnez de 1 à 10 le chiffre qui décrit le mieux comment la semaine dernière la douleur a gêné votre

A. Activité générale

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

De 1 si ne gêne pas jusqu’au 10 si gêne complètement

B.Humeur

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

De 1 si ne gêne pas jusqu’au 10 si gêne complètement

C.Capacité à marcher

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

De 1 si ne gêne pas jusqu’au 10 si gêne complètement

D. Travail habituel ( y compris à l’extérieur de la maison et les travaux domestiques).

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

De 1 si ne gêne pas jusqu’au 10 si gêne complètement

E. Relation avec les autres

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

De 1 si ne gêne pas jusqu’au 10 si gêne complètement

F. Sommeil.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

De 1 si ne gêne pas jusqu’au 10 si gêne complètement

G. Goût de vivre

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

De 1 si ne gêne pas jusqu’au 10 si gêne complètement

Avez-vous essayé la médecine alternative?

Oui ? Non?

Si oui laquelle parmi

  • A. les thérapies biologiques, dans lesquelles on retrouve phytothérapie et aromathérapie
  • B. les thérapies manuelles, représentées majoritairement par l’ostéopathie et la chiropraxie
  • C. les approches « corps-esprit », dont l’hypnose, la méditation et la sophrologie sont les grandes pratiques
  • D. les systèmes complets, qui reposent sur des fondements théoriques et pratiques comme l’acupuncture et l’homéopathie.

Pouvez-vous indiquer le pourcentage d’amélioration obtenue?

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%



Un beau sourire et un like nous font plaisir!

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